URPS Médecins Libéraux Grand Est

Présenté en juillet à la ministre de la Santé, le rapport Alternatives et aval des urgences va bien au-delà de la question des services d'urgences. Il dessine une nouvelle organisation territoriale des soins, fondée sur une coopération renforcée entre la médecine de ville, l'hôpital et le secteur médico-social.

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Ce rapport estime que la saturation des urgences est avant tout la conséquence du vieillissement de la population, de l'augmentation des maladies chroniques et de parcours de soins insuffisamment coordonnés. Et pour ses auteurs, la réponse passe par une médecine de ville plus fortement impliquée dans l'organisation des prises en charge.
 

Le rapport confie aux médecins libéraux un rôle renforcé, notamment dans la coordination des parcours des patients âgés. Mais ses auteurs reconnaissent pourtant les difficultés auxquelles la médecine libérale est déjà confrontée : baisse du nombre de médecins généralistes, difficultés d'installation, diminution du temps médical disponible, difficultés de suivi en EHPAD ou encore manque de médecins traitants...

 

Le constat est d'autant plus sombre qu'il s'appuie sur les chiffres officiels, dont une récente étude du collège des généralistes de l'URPS ML Grand Est a prouvé qu'ils sous-estimaient le problème puisque 1 médecin sur 5 existant dans les référentiels administratifs ne sont en réalité pas accessibles par les patients. > Découvrir l'enquête

Ces constats rejoignent ceux portés depuis plusieurs années par les représentants de la profession. Ils posent une question de fond : comment demander davantage à une médecine de ville dont le rapport décrit lui-même les limites démographiques et organisationnelles ?
 

Les principales propositions

Le rapport recommande notamment les leviers suivants :

• renforcer le rôle des CPTS dans la coordination territoriale ;
• développer les admissions directes à l'hôpital ;
• accroître le recours au SAS ;
• créer des projets territoriaux dédiés aux personnes âgées ;
• développer une expertise gériatrique accessible rapidement ;
• aligner les horaires de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) sur ceux de la permanence des soins des établissements de santé (PDSES).

Si certaines de ces orientations prolongent des initiatives déjà engagées sur les territoires, d'autres pourraient modifier plus profondément l'organisation de la médecine libérale.
 

Quels moyens face à ces ambitions ?

Le rapport fait de la médecine libérale l'un des principaux leviers de transformation du système de santé. Reste une question essentielle : quels moyens humains, organisationnels et financiers seront mis en œuvre pour permettre aux médecins libéraux d'assumer ces nouvelles responsabilités ?
 

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Six hospitaliers pour réorganiser le travail des libéraux

Le rapport Alternatives et aval des urgences fait de la médecine libérale l'un des piliers de la réorganisation qu'il propose. Mais aucun médecin libéral n'a participé à sa rédaction.

Les six "personnalités qualifiées" nommées pour ce rapport sont toutes issues du monde hospitalier : aucun généraliste libéral. Aucun médecin engagé dans la permanence des soins ambulatoires (PDSA). Aucun régulateur libéral du SAS, alors que ce sont les libéraux qui assurent l'essentiel de cette régulation.
 

Parmi les propositions les plus concrètes pour la médecine de ville : caler les horaires de la PDSA sur ceux de la permanence des soins des établissements de santé (18h30-8h30 en semaine, 12h-18h30 le samedi, 8h30-18h30 le dimanche et les jours fériés). Cette demande revient régulièrement du côté hospitalier et certains secteurs de garde proposent aussi un élargissement, mais le rapport ignore que les organisations de PDSA ont été construites territoire par territoire, avec les ressources disponibles localement. Elles ne sont pas et ne pourront pas être la déclinaison d'un modèle hospitalier.
 

Ce point de tension bien identifié sur le terrain, n'est même pas couvert par cette proposition d'alignement alors que c’est un sujet depuis longtemps mis sur la table par les organisations syndicales des médecins et les structures libérales effectrices de permanence des soins.
 

Le rapport propose de renforcer les prérogatives des médecins coordonnateurs d'EHPAD : possibilité de prescrire pour les résidents qu'ils coordonnent, développement de l'emploi salarié, création d'une FST de gériatrie.

Face à un objectif louable, on reste dubitatif quant à son application réelle puisque, le rapport constate lui-même : les difficultés de recrutement de ces médecins coordonnateurs et le déficit budgétaire de la grande majorité des EHPAD publics risquent de compromettre sa mise en oeuvre.

Renforcer des missions sur des postes qu'on ne parvient déjà pas à pourvoir ne peut pas constituer une réponse au problème.
 

Une vision unilatérale contestée Le rapport s'appuie explicitement sur la méthodologie de "responsabilité populationnelle" développée par la Fédération hospitalière de France. Un choix qui n'a rien d'anodin puisqu’il inscrit la réflexion dans une logique hospitalo-centrée de l'organisation des soins. La composition exclusivement hospitalière de cette mission n'est donc pas un détail. Elle façonne le regard porté sur l'organisation de la médecine de ville, sans les principaux concernés.

 
Personne ne conteste la nécessité de faire évoluer le système de santé. La question posée par ce rapport est différente : peut-on réorganiser durablement l'exercice des médecins libéraux sans les associer aux décisions qui les concernent directement ?